การบำบัดทดแทนไตเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดี ในผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
ศูนย์ : ศูนย์อายุรกรรม, แผนกไตเทียม
บทความโดย : นพ. อำนวย ศิริโสภา
ผู้ป่วยไตเรื้อรัง หากได้รับการดูแลรักษาอย่างครบวงจรตั้งแต่ระยะแรกๆ จะสามารถป้องกันหรือชะลอการดำเนินโรคเข้าสู่ระยะสุดท้ายที่ต้องทำบำบัดทดแทนไตได้ อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ท้ายสุดก็ดำเนินโรคเข้าสู่ระยะสุดท้ายและต้องเข้ารับการบำบัดทดแทนไต ทั้งนี้อาจเป็นเพราะตรวจพบโรคไตช้า เจอในระยะที่เสื่อมไปมากจนทำให้รักษาไม่ได้ประสิทธิภาพดีเท่าการตรวจพบในระยะแรกๆ หรือผู้ป่วยโรคไตบางชนิดที่พยากรณ์โรคไม่ดีมักตอบสนองการรักษาไม่ดีและมีอัตราการเสื่อมของไตอย่างรวดเร็วจนเข้าสู่ระยะสุดท้าย ดังนั้นการบำบัดทดแทนไตจึงเป็นหัวใจหลักของการรักษาในผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายเพื่อให้มีชีวิตอยู่ต่อได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
การบำบัดทดแทนไตคืออะไร
การรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) คือ กระบวนการรักษาทีช่วยขจัดของเสียและน้ำส่วนเกินแทนไตที่ไม่ทำงาน หรือทำงานได้น้อยมากจนไม่สามารถประคับประคองด้วยการให้ยาได้แล้ว ซึ่งพบได้ทั้งผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (บำบัดทดแทนไตชั่วคราวเพี่อรอการทำงานไตฟื้นกลับมา) และผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (บำบัดทดแทนไตไปตลอดชีวิต) ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะทำให้ระบบต่างๆ ของร่างกายทำงานผิดปกติ จนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตได้
เมื่อไหร่ถึงต้องเริ่มการบำบัดทดแทนไต
การบำบัดทดแทนไตนั้น จะเริ่มมีบทบาทเมื่อมีอัตราการกรองของไต (eGFR) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 มล./นาที/1.73 ตร.ม. โดยอาจตรวจพบหรือไม่พบว่ามี ภาวะไตผิดปกติก็ได้ หรือ ที่มีอัตราการกรองของไตต่ำกว่า 15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดโดยตรงจากโรคไตเรื้อรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง หรืออย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้
- ภาวะน้ำ และเกลือเกินในร่างกายจนเกิดภาวะบวมน้ำรุนแรง และส่งผลให้หัวใจวาย หรือระบบการหายใจล้มเหลว
- ระดับเกลือแร่ผิดปกติ หรือมีภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรง ในภาวะไตวาย ที่ไม่สามารถประคับประคองด้วยยา
- ความรู้สึกตัวลดลง หรืออาการชักกระตุกจากของเสียคั่งในภาวะไตวาย
- เยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากของเสียคั่งในภาวะไตวาย
- คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลดลง หรือมีภาวะขาดสารอาหาร จากของเสียคั่งในภาวะไตวาย
เมื่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเริ่มเข้าสู่ระยะที่ 4 (eGFR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) แพทย์จะเริ่มให้คำแนะนำให้เตรียมตัวเพื่อบำบัดทดแทนไต ทั้งทางเลือก วิธีรักษา รวมทั้งข้อดีข้อด้อยของการบำบัดทดแทนไตในแต่ละประเภท รวมทั้งสิทธิประโยชน์ที่พึงได้จากการช่วยเหลือของรัฐบาลหรือหน่วยงานอื่นๆ
วิธีบำบัดทดแทนไตผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
วิธีบำบัดทดแทนไตแบ่งออกได้ 3 แบบ ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตผ่านทางช่องท้อง และการปลูกถ่ายไต ดังนี้
1. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) เป็นการกำจัดของเสียและน้ำส่วนเกินออกจากเลือด โดยน้ำเลือดที่มีของเสียออกจากตัวผู้ป่วยทางหลอดเลือดดำ แล้วผ่านตัวกรองในเครื่องไตเทียมที่จะช่วยกรองของเสียและน้ำด้วยกลไกการแพร่ออกจากเลือด เมื่อเลือดผ่านตัวกรองแล้วจะกลายเป็นเลือดดีและกลับสู่ร่างกาย โดยกระบวนการทั้งหมดนี้ จะถูกควบคุมโดยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis machine) การฟอกเลือดแต่ละครั้งต้องใช้เวลาประมาณ 4 ชม. และต้องทำการฟอกเลือดอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
ทั้งนี้ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สามารถเดินทางไปท่องเที่ยวไกลๆ ได้ แต่ต้องนำยาที่ต้องกินประจำไปด้วย ควรติดต่อห้องไตเทียมเพื่อการฟอกเลือดล่วงหน้าในสถานที่ที่จะเดินทางไป เพื่อจะได้ฟอกเลือดตามกำหนด และควรขอข้อมูลเกี่ยวกับการฟอกเลือดจากห้องไตเทียมที่ฟอกเลือดประจำ ไปให้ห้องไตเทียมใหม่ที่จะทำการฟอกเลือดด้วย
โดยก่อนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม จำเป็นต้องผ่าตัดเตรียมหลอดเลือดก่อนฟอกเลือด ดังนี้
- การผ่าตัดหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือด แบ่งเป็น 2 แบบ ได้แก่
- การใช้หลอดเลือดของผู้ป่วยเอง โดยการนำหลอดเลือดดำต่อกับหลอดเลือดแดงบริเวณแขน หรือเรียกว่าการทำ AV fistula เพื่อให้เส้นเลือดดำใหญ่ขึ้น และมีแรงดันพอที่จะทำให้เลือดไหลเขาสู่เครื่องไตเทียมได้ โดยวิธีนี้เป็นวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
- การใช้หลอดเลือดเทียม โดยการต่อหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงของผู้ป่วยโดยการใช้หลอดเลือดเทียมหรือ AV graft
- การใส่สายฟอกเลือดเข้าในหลอดเลือดดำ การใส่สายเข้าไปในเส้นเลือดดำขนาดใหญ่เพื่อสำหรับต่อกับเครื่องไตเทียม ตำแหน่งในการใส่สายอาจเป็นเส้นเลือดดำที่ต้นคอ หัวไหล่หรือขาหนีบ แต่ส่วนใหญ่จะใช้เส้นเลือดดำใหญ่ที่คอ วิธีการนี้มีทั้งการทำแบบชั่วคราว (Double lumen catheter) สำหรับผู้ป่วยที่ต้องทำการฟอกเลือดฉุกเฉินซึ่งไม่สามารถรอการผ่าตัดต่อหลอดเลือดหรือผ่าตัดใส่สายฟอกเลือดกึ่งถาวรได้ หรือผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ต้องฟอกเลือด อายุการใช้งาน 1 สัปดาห์ – 3 เดือน และแบบกึ่งถาวร (Permanent catheter) สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดต่อหลอดเลือดได้ และกลุ่มที่รอการผ่าตัดเส้นเลือดถาวร อายุการใช้งานเฉลี่ย 1 ปี แต่อาจใช้ได้นานถึง 3-5 ปี แล้วแต่การดูแล
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ร่างกายจะมีสุขภาพแข็งแรงดีขึ้นกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการฟอกเลือด โดยทั่วไปผู้ป่วยจะสามารถกลับไปทำงานและดำรงชีวิตได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ใช้แรงหักโหมมาก หรือมีความเสี่ยงต่อการกดทับของหลอดเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือด ควบคุมความเสี่ยงและโรคประจำตัวที่จะส่งผลให้เกิดหลอดเลือดตีบ ควรพักผ่อนให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงภาวะเครียด
2. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) คือ การขจัดของเสียออกจากร่างกาย โดยใช้เยื่อบุผนังช่องท้องของร่างกายตาม ธรรมชาติเป็นตัวกรอง โดยใช้น้ำยาสำหรับล้างทางช่องท้องประมาณ 2 ลิตร ใส่ผ่านสายทางหน้าท้องที่ถูกวางไว้ก่อน ค้างน้ำยาไว้ในช่องท้อง 4 - 8 ชม. ต่อรอบ ของเสียของร่างกายที่อยู่ในกระแสเลือดจะแพร่ผ่านเยื่อบุช่องท้องออกมาอยู่ในน้ำยาในช่องท้อง เมื่อครบเวลาที่กำหนดก็จะมีการเปลี่ยนถ่ายน้ำยาที่มีของเสียปนอยู่ออกไป แล้วจึงใส่น้ำยาชุดใหม่เข้าไป ทำเช่นนี้ วันละ 4 รอบ ซึ่งความถี่หรือรอบของการเปลี่ยนน้ำยาอาจปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมได้แล้วแต่แพทย์พิจารณา
วิธีนี้สามารถทำที่บ้านหรือที่ทำงานได้โดยที่ต้องทำทุกวันโดยเลือกเวลาทำได้ด้วยตัวเอง กลุ่มผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการล้างไตทางช่องท้อง ได้แก่ ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันจากโรคหัวใจ ผู้ป่วยโรคไตวายที่มีโรคหัวใจรุนแรงโดยเฉพาะความดันโลหิตต่ำหรือมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ผู้ป่วยที่ไม่สามารถจัดการให้มีหลอดเลือดเทียมสำหรับการฟอกเลือดได้ ผู้ป่วยเด็กซึ่งมีหลอดเลือดขนาดเล็กไม่เหมาะกับการผ่าตัดหลอดเลือดหรือใส่สายฟอกเลือด
การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation) คือ การรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายโดยการรับไตจากผู้อื่น ซึ่งผ่านการ ตรวจแล้วว่าเข้ากันได้ ให้มาทำหน้าที่แทนไตเก่าของผู้ป่วยที่สูญเสียไปอย่างถาวรแล้ว ปัจจุบันถือว่าเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยไตเรื้อรังทั้งในวัยเด็กและผู้ใหญ่ เนื่องจากประสิทธิภาพของการทดแทนการทำงานไตจะสูงกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้อง ผู้ป่วยจึงมีสุขภาพแข็งแรงและคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า
โดยวิธีการปลูกถ่ายไต ทำได้ด้วยการนำไตของผู้อื่นที่เข้าได้กับผู้ป่วยมาปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยเพิ่ม ไม่ใช่การเปลี่ยนเอาไตผู้ป่วยออกแล้วเอาไตผู้อื่นใส่เข้าแทนที่ การผ่าตัดทำโดยการวางไตใหม่ไว้ในอุ้งเชิงกรานข้างใดข้างหนึ่งของผู้ป่วย แล้วต่อหลอดเลือดของไตใหม่เข้ากับหลอดเลือดของผู้ป่วย และต่อท่อไตใหม่เข้าในกระเพาะปัสสาวะของผู้ป่วย การปลูกถ่ายไตนี้ใช้ได้เพียง 1 ข้างก็เพียงพอสำหรับการดำเนินชีวิตต่อได้ โดยไตที่นำมาใช้ปลูกถ่ายได้มาจาก 2 แหล่งคือ จากคนบริจาคที่ยังมีชีวิต (living donor) หรือจากผู้บริจาคที่เสียชีวิต (deceased donor) ผ่านการรับบริจาคโดยศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย ผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายไตต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันหลังผ่าตัดตลอดชีวิตเพื่อป้องกันภาวะสลัดไต (transplant rejection) ดังนั้นวิธีนี้จึงเหมาะสมกับผู้ที่มีร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคหัวใจรุนแรง/โรคมะเร็ง และมีความเสียงต่อการติดเชื้อต่ำเนื่องจากการทานยากดภูมิคุ้มกันจะทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อง่ายขึ้น
การบำบัดทดแทนไต เป็นวิธีการรักษาที่ทำหน้าที่ทดแทนไตเดิมที่เสื่อมสภาพไป โดยอาจเป็นการรักษาชั่วคราวเพื่อรอไตฟื้นหน้าที่ในภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือเป็นการรักษาระยะยาวถาวรในภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการรักษาโดยบำบัดทดแทนไต ร่างกายจะมีสุขภาพแข็งแรงดีขึ้นกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา โดยทั่วไปผู้ป่วยจะสามารถกลับไปทำงานและดำรงชีวิตได้ตามปกติ แต่ควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ใช้แรงหักโหมมาก หรือกิจกรรมที่มีความเสี่ยงต่อการกดทับของหลอดเลือด ในกรณีที่ใช้ในการฟอกเลือด และควรพักผ่อนให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงภาวะเครียด
